Enfermedad de Marchiafava Bignami

La enfermedad de Marchiafava-Bignami es una patología poco frecuente, enmarcada dentro de las encefalopatías predominantemente tóxicas que se presenta sobre todo en pacientes con historia de consumo de alcohol, e implica una desmielinización progresiva y la subsiguiente necrosis del cuerpo calloso.

Fue descrita por primera vez en 1903 por dos patólogos italianos que comunicaron la desmielinización y atrofia del cuerpo calloso en el estudio post mortem de tres pacientes alcohólicos que presentaban un cuadro clínico de agitación psicomotriz, crisis convulsivas, deterioro cognitivo y muerte. Desde entonces, la afección queda manifiesta como propia de pacientes de países mediterráneos, con alteraciones del estado nutricional y antecedentes de consumo crónico de alcohol.
Debido a que los signos clínicos no son específicos, el papel de las pruebas de imagen y, en concreto, de la resonancia magnética cerebral es esencial para confirmar el diagnóstico, poder establecer un tratamiento precoz y mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

DESARROLLO

Esta patología presenta una sintomatología inespecífica que podría llegar a enmascarar muchos otros cuadros clínicos. Valiéndose de múltiples datos de apoyo diagnostico, entre estos el uso de los estudios en Neuroimagen, se puede lograr la detección y rehabilitación oportuna.
La enfermedad resulta más frecuente en hombres alcohólicos de mediana edad o ancianos. En raras ocasiones se ha descrito en personas con desnutrición grave y sin historia de alcoholismo, y en relación con neoplasias que forman parte de un probable síndrome paraneoplásico.

Se han descrito dos subtipos clinico - radiológicos:
 Tipo A, caracterizado por alteración grave de la conciencia con edema difuso e inflamación de la totalidad del cuerpo calloso.
 y tipo B, con leve deterioro de la conciencia y pequeñas lesiones del cuerpo calloso asociadas a un pronóstico favorable.

Dentro del contexto clínico le enfermedad de Marchiafava-Bignami presenta una amplia variedad de manifestaciones sub clínicas en base a que en la mayoría de los casos el diagnóstico es mas enfocado por el método imagenológico que clínico de por si solo. Las manifestaciones consecuentes al compromiso neurológico se pueden presentar en forma aguda, subaguda o crónica. Generalmente se presenta en el contexto de un largo historial de consumo crónico de alcohol, alteraciones nutricionales orgánicas, historia previa de hiporexia, con antecedentes patológicos sistémicos crónicos o sin ningún antecedente relevante.
En los casos de aparición aguda, se evidencian crisis convulsivas, alteraciones de la personalidad, síntomas psicóticos, manifestaciones depresivas, apatía, apraxia, hemiparesias, ataxia, alteraciones de la consciencia, trastorno de las funciones mentales superiores y finalizan con la muerte del paciente en muchas ocasiones.
En la forma subaguda de la enfermedad se ven grados variables de confusión mental, déficit de memoria, deterioro de ciertas funciones ejecutivas y emocionales, síntomas de desconexión interhemisferica, disartria y deterioro de la marcha.
La forma crónica presenta trastorno neurocognitivo leve que progresa evolutivamente en forma lenta con alteraciones en las funciones cerebrales superiores y apatía.
La enfermedad se enlaza en múltiples ocasiones con otras afecciones como la dermatomiositis, trastornos vasculares e incluso enfermedades neoplásicas. Hay autores que postulan la posibilidad de relación paraneoplásica y la enfermedad.


FISIOPATOLOGÍA

Se evidencia reducción en el flujo sanguíneo subcortical parietal bilateral con las consecuentes apraxias, agrafía y desconexión interhemisférica.
Esto explicaría parte de la lesión consecuente a cambios crónicos en las regiones encefálicas afectadas. Sin embargo, la enfermedad sigue siendo de etiología y de modelo patogénico inespecífico y no patognomonico.
Se atribuye la mayoría de los casos al consumo crónico de alcohol el fenómeno al efecto toxico directo o indirecto. En el caso de los pacientes no alcohólicos se ha propuesto posibles alteraciones metabólico enzimáticas aún no establecidas con certeza.
Es posible que también sea una manifestación extrema de este efecto tóxico del etanol o que esta aparezca en individuos con alguna sensibilidad al etanol o a algún otro componente aún no determinado.
La enfermedad de Marchiafava-Bignami se caracteriza por la degeneración de los tractos de mielina del cuerpo calloso, generalmente de manera uniforme y con una afectación predominante de las capas centrales, respetando las capas ventrales y dorsales (‘signo del sándwich’). En algunos casos
se ven afectadas las comisuras anterior y posterior, el haz corticoespinal, la sustancia blanca hemisférica, el puente y los pedúnculos cerebelosos.
Entre las características microscópicas se evidencia zonas ocupadas por infiltrado de macrófagos con citoplasma de aspecto espumoso y patrones de proliferación vascular con correspondientes aéreas de desmielinización en bordes abruptos desprovistas de oligodendrocitos. Pueden o no estar presentes lesiones axonales y proliferación de astrocitos en grado variable.
Se ha comentado la función de los astrocitos como reguladores de HLA B7 que pudieran participar en la desmielinización del sistema nervioso central, en modelos experimentales similares ala esclerosis múltiple.
La fisiopatología de la enfermedad se ha atribuido a múltiples lesiones isquémicas y a la desmielinización del cuerpo calloso, frecuentemente asociado a déficit de vitamina B12 y ácido fólico en alcohólicos y desnutridos.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico diferencial, desde el punto de vista de las neuroimágenes, hay que realizarlo con otras enfermedades que afectan al cuerpo calloso: encefalitis, infartos, cambios postictales, esclerosis múltiple y linfoma.
La simetría de las lesiones del cuerpo calloso con el respeto de una fina capa superior e inferior sugiere esta enfermedad.
Radiológicamente, se caracteriza por edema, tumefacción e inflamación del cuerpo calloso. En una tomografía axial computarizada se observaría hipodensidad central del cuerpo calloso, y en una resonancia magnética, hiperseñal en secuencias T2 del cuerpo calloso, con caída de su señal en el mapa de coeficiente de difusión aparente (si el cuadro es agudo). Esta afectación se puede extender, en ocasiones, a otros tractos de la sustancia blanca.

FIGURA 1

Resonancia magnética cerebral con secuencias FLAIR - T2 y DWI (difusión) en plano axial, donde observamos hiperseñal en las secuencias T2 y difusiónen el cuerpo calloso y en la sustancia periatrial y subcortical (tomado de la Rev. Neurol 2014; 58 (11): 516-517) .

FIGURA 2

Secuencias sagital FLAIR – T2, sagital T2 y coronal T2: hiperseñal central en la rodilla, cuerpo y esplenio del cuerpo calloso ( tomado de la Rev. Neurol 2014; 58 (11): 516-517).

RELEVANCIA DE LAS TÉCNICAS EN NEUROIMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO

Las técnicas de neuroimagen muestran las características del proceso desmielinizante. En la forma aguda de la enfermedad la afección es sobre todo la rodilla y el esplenio. En tanto que en la forma crónica esta comprometido el cuerpo. Así en la forma aguda se puede observar además un alargamiento del cuerpo calloso, posiblemente consecuente al edema. Sin embargo, en los casos subagudos y los crónicos es posible que la leve lesión del cuerpo calloso pase desapercibida en la tomografía computarizada.
Se considera en la actualidad que el estudio diagnóstico mas sensible es la Resonancia Magnética (RM). Estas Imágenes muestran hiperintensidad en la fase F2 debida a la lesión edematosa y desmielinizante. En tanto que en F1 la hipodensidad es consecuente a la sustitución de mielina por colecciones edematosas. La pérdida neuronal muchas veces simula a las imágenes diagnósticas de la esclerosis múltiple. Según Sair y colaboradores, cortes más finos en la imagen y técnicas de rastreo de fibras pueden incrementar notoriamente la sensibilidad de la RM.
En la fase de recuperación invertida de flujo atenuado (FLAIR) las imágenes pueden tener una sensibilidad aún mucho mayor que en las fases convencionales de la Resonancia Magnética. La patología puede también ser evidenciada en imágenes ponderadas difusas a diferencia de un infarto cerebral.
Otros posibles hallazgos muchas veces sugerentes de otros procesos son las lesiones periventriculares.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD DE MARCHIAFAVA BIGNAMI:

Enfermedad de Alzheimer
Afasia
Mielinólisis central pontina
degeneración gangliómica basal
Sindromes del lóbulo Frontal
Demencia de los lóbulos frontal y temporal
Encefalitis por Herpes Simplex
Demencia Multiinfarto
Encefalomielitis paraneoplásica
Status epileptico
Convulsiones Tónico Clónicas
(tomado del atlas de neurología, ICD 10 G37.1)


TRATAMIENTO

Como la etiología de la enfermedad es incierta, no se dispone de un tratamiento específico. El cese de la ingesta de alcohol es mandatorio. El tratamiento con tiamina y vitaminas del complejo B, incluyendo la vitamna B12 y ácido fólico, puede funcionar en algunos casos.
Debido a que los signos clínicos no son específicos, el papel de la tomografía axial computarizada y de la resonancia magnética es esencial para confirmar el diagnóstico, establecer un tratamiento precoz y mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

Debido a que es un proceso degenerativo continuo, el tratamiento y el prónistico de estos pacientes, sibre todo en los de tipo A, es desfavorable. Existen reportes de mejoría sintomática y leve regresión de la enfermedad con el empleo de medidas de mantención semejantes a las empleadas en otras encefalopatías toxicas, e incluso guías de manejo de pacientes con esclerosis.
Existen reportes de mejoría clínica e imagenológica con esquemas alternos de tratamiento. El reporte de Kikkawa indica que altas dosis de corticosteroides indujeron mejoría sintomática en un paciente con esta patología.Staszewski describe que el empleo conjunto de amantadiña, folatos, vitamina B12 y tiamina inducen mejoría.
En cuanto a la rehabilitación, en estos pacientes, hay indicios de una mejoría en las alteraciones motoras y psíquicas superiores. Sin embargo las manifestaciónes secuelares de las alteraciones estructurales y funcionales que el proceso fisiopatológico conlleva no son regresivas a un estado anterior.
Con respecto al tratamiento farmacológico, el uso de medicamentos está directamente relacionado con el cuadro sindromático del paciente; para los síntomas positivos (alucinaciones, delirios), debentenerse en cuenta el estado agudo o tóxico del paciente, pues al revertir estas fases del tratamiento, la mayoría de los síntomas positivos revierten. De ser necesarios, tanto para estos como lara la organización conductual en forma crónica, se emplearán antipsicóticos atípicos a bajas dosis, con controles estrictos y el retiro de los mismos en casi de desaparecer los síntomas.
Para los síntomas cognitivos, se pueden emplear inhibidores de la colinesterasa; estos fármacos pueden ayudar a retrasar el deterioro cognitivo o impedir el empeoramiento de los síntomas.
En el caso de Epilepsia o convulsiones, el tratamiento farmacológico es el convencional para estas patologías.
Cabe destacar nuevamente que el tratamiento de base debe estar direccionado al abandono del consumo de alcohol, el déficit de vitamina B12 y ácido fólico y a la nutrición adecuada.

BIBLIOGRAFIA:

1. Marchiafava E, Bignami A. Sopra un alterazione del corpo calloso osservata in soggetti alcoolisti. Riv Patol Nerv 1903; 8: 544-9.
2. 2. Rafael De Acha Torrez, Ariane Flores Mercado, Karol Crespo Vargas, Pablo López Luza. Estudiantes de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia. Rev Cient Cienc Méd v.15 n.1 Cochabamba 2012.Versión Impresa ISSN 2077-3323
3. Celik Y, Temizoz O, Genchellac H, Cakir B, Asil T. A non-alcoholic patient with acute Marchiafava-Bignami disease associated with gynecologic malignancy: paraneoplastic Marchiafava-Bignami disease? Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 505-8.
4. Heinrich A, Runge U, Khaw AV. Clinico- radiologic subtypes of Marchiafava-Bignami
disease. J Neurol 2004; 251: 1050-9.
5. Arbeláez A, Pajón A, Castillo M. Acute Marchiafava-Bignami disease: MR findings
in two patients. AJNR Am J Neurorradiol 2003; 24: 1955-7.
6. Salazar G, Fragoso M, Español G, Cuadra L. Degeneración primaria del cuerpo calloso
(Marchiafava-Bignami): dos formas inusuales de presentación clínica. Neurologia 2013; 28: 587-9.
7. Junqué, C. y Jurado, M.A. (1991) .Alteraciones neuropsicológicas en el alcoholismo crónico. Anuario de Psicología,49, 41-50
8..Fortman BJ, Kuszyk BS.Incidentally diagnosed Marchiafava-Bignami disease. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1713-4.
9.Ferracci F, Conte F, Gentile M. Marchiafava-Bignami disease: computed tomographic scan, 99mTc HMPAO-Spect, and Flair MRI findings in a patient with subcortical aphasia, alexia, bilateral agraphia, and left-handed déficit of constructional ability. Arch Neurol 1999;56(1): 107-10.
10. Canaple S, Rosa A, Mizon JP Marchiafava-Bignami disease. Interhemispheric disconnection, favourable outcome, neurological aspect. Rev Neurol 1992; 148:638-640.
11.Heepe P, Nemeth L, Brune F, et al. Marchiafava Bignami disease: a correlative computed tomography and morphological study. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1988;237:749.
12. R. Estruch Riba. A. Urbano Márquez.Enfermedades metabólicas adquiridas del sistema nervioso central.Farreras,Rozman. Farreras Medicina Interna. 16a ed. España: C. Elsevier, SL;2009.p.1537.
13.Chang KH, Cha SH, Han MH. Marchiafava-Bignami disease: serial changes in corpus callosum on MRI.Neuroradiology 1992; 34:480-2.
14.Ruiz-Martinez J, Martinez Perez-Balsa A, Ruibal M. Marchiafava- Bignami disease with widespread extracallosal lesions and favourable course. Neuroradiology 1999; 41:40-3.
15. Correale J, Mix E, Olsson T, Kostulas V, Fredrikson S, Hojeberg B, Link H:CD51 B cells and CD4-82 T cells in neuroimmunological diseases. J Neuroimmunol 1991; 32:123-132
16.Helenius J, Tatlisumak T, Soinne L, Valanne L, Kaste M. Marchiafava-Bignami disease: two cases with favourable outcome. EurJ Neurol 2001;8:269-72.
17. Lechevalier B, Andersson JC, Morin P. Hemispheric disconnection syndrome with a "crossed avoiding" reaction in a case of Marchiafava-Bignami disease. J Neur Neurosur Psych 1977;40:483-497
18. Berek K, Wagner M, Chemelli AP, Aichner F, Benke T. Hemispheric disconnection in Marchiafava-Bignami disease: clinical, neuropsychological and MRI findings. J Neurol Sci 1994; 123:2-5
19. Heinrich A, Runge U, Khaw AV. Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease. J Neurol.Sep 2004;251(9):1050-9.
20. Kanako F., Etsuko M., Shinichiro M., Masakazu I. Multiple symptoms of higherbrain dysfunction causedby Marchiafava - Bignami disease in a patient with dermatomyositis. Rheuma-to Int(2011)31:109-112
21. Celik Y, Temizoz O, Genchellac H, Cakir B, Asil T. Anon-alcoholic patient with acute Marchiafava-Bignami disease associated with gynecologic malignancy: paraneoplastic Marchiafava-Bignami disease?.Clin Neurol Neurosurg.Jul 2007;109(6):505-8.
22. Eric C., Kaliope V., Douglas B., Gregory C., Melissa B., H. Wayne and Bimitris K. Lesions of the Corpus Callosum: MR Imaging and Diíferential Considerations in Adults and Children. American Journal of Radiology. July 2002 vol. 179 no. 1 251-257.
23.Yoshizaki T, Hashimoto T, Fujimoto K, Oguchi K. Evolution of Callosal and Cortical Lesions on MRI in Marchiafava-Bignami Disease. Case Rep Neurol. Mar 23 2010;2(1): 19-23 .
24. Sair HI, Mohamed FB, Patel S, Kanamalla US, Hershey B, Hakma Z, et al. Diífusion tensor imaging and fiber-tracking in Marchiafava-Bignami disease. J Neuro imaging. Jul 2006; 16 (3 ): 281-5.
25. Ihn YK, Hwang SS, Park YH. Acute Marchiafava-Bignami disease: diffusion-weighted MRI in cortical and callosal involvement. Yonsei Med J. Apr 30 2007;48(2):321-4.
26. Kikkawa Y, Takaya Y, Niwa N. [A case of Marchiafava-Bignami disease that responded to high-dose intravenous corticosteroid administration]. Rinsho Shinkeigaku. Nov 2000;40(11):1122-5
27. Staszewski J, Macek K, Stepien A. [Reversible demyelinisation of corpus callosum in the course of Marchiafava-Bignami disease]. Neurol Neurochir Pol. Mar-Apr 2006;40(2):156-61
25. Rodríguez Mansilla J, Jiménez Palomares M. La rehabilitación en la enfermedad de Marchiafava-Bignami, TOG (Acoruña), Vol. 8 Num 13 marzo 2011.ISSN 1885-52X.
26. Adelaida León-Hernández, Regina Sánchez-Jiménez, Blanca García-Villalba Navaridas,Rev Neurol 2014; 58 (11): 516-517, www.neurologia.com.

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