Psicoterapia Cognitiva Revista Hospital Borda

Psicoterapia cognitiva en pacientes esquizofrénicos crónicos institucionalizados.

Después de muchos años de investigaciones e incontables articulos científicos, el constructo de la esquizofrenia sigue cubierto de misterio. Única enfermedad? Grupo de Enfermedades? Etiología? Existe una vía en común o múltiples vías hacia la manifestación plena del trastorno?
La presentación clínica de la esquizofrenia incluyen cuatro conjuntos distintos de síntomas o de conductas : delirios, alucinaciones, trastorno formal del pensamiento / discurso y síntomas negativos. 
La distorsión de la percepción de la realidad parece ser el factor común de los conjuntos antes mencionados. No podemos, sin embargo, dejar de lado la disfunción cognitiva más amplia, y progresiva en el tiempo, igual que el deterioro neurocognitivo. 
Podemos ensayar, con el sesgo generalizador pero con fundamento suficiente, que está disfunción deviene de funcionamiento cerebral inadecuado (hiperfunción dopaminergica en acumbens e hiperfuncion en corteza prefrontal) y las experiencias vitales aversivas. Son características en la esquizofrenia las reacciones psicofisiológicas excesivas y las anormalidades cognitivas, afectivas y conductuales producto de lo mencionado.
Existe entonces una interacción compleja de factores de predisposición neurobiologicos, ambientales, cognitivos y conductuales en el desarrollo de la esquizofrenia. 
El colapso viene presagiado por la hiperrreactividad al estres y deterioros cognitivos y conductuales sutiles.
El exceso de "carga cognitiva" , impuesta por creencias hiperprominentes que dificultan hasta anular el procesamiento de la información, y el agotamiento de los "recursos cognitivos marginales" que incluyen otros dominios de las funciones cerebrales superiores para mantener dicho procesamiento, interfieren con la evaluación e integración adaptativa de las experiencias tanto internas como externas.


Asi, el agotamiento progresivo de los recursos cognitivos marginales marca la trayectoria desde la insuficiencia cognitiva hasta la descompensacion cognitiva y, en casos graves, hasta el fracaso cognitivo. Este curso se manifiesta clínicamente con lo que ya todos conocemos. A menudo, los pacientes conservan una reserva cognitiva suficiente para llevar a cabo las operaciones menos difíciles de la vida cotidiana. Los síntomas negativos pueden deberse en parte a la reducción de los recursos cognitivos, pero también pueden ser un medio para proteger la reserva cognitiva. El sistema de conservación se representa en las expectativas negativas, la motivación reducida y la evitación social, así como en una reducción generalizada de la actividad constructiva.
Los sesgos cognitivos desempeñan un papel significativo en la progresión de vulnerabilidad constitucional al estado prodromico y a la psicosis manifiesta. Las distorsiones cognitivas resultantes conducen a valoraciones extremas de las situaciones vitales aversivas y a la formación consiguiente de esquemas patógenos (que incorporan creencias y representaciones distorsionadas). Los esquemas cognitivos se vuelven hiperprominentes y "secuestran" el sistema de procesamiento de la información, lo que sesga más todavía las interpretaciones de las experiencias por parte de las personas. Estas interpretaciones erróneas se ajustan al contenido de las creencias incorporadas en los esquemas cognitivos. La hiperactivacion de los esquemas conduce al pensamiento aberrante incontrolado, que queda sin freno por la deficiencia de recursos cognitivos. Las creencias hiperprominentes y la ideación, se representan en forma de delirios y alucinaciones ; las actitudes derrotistas y las expectativas negativas desempeñan un papel decisivo en la producción de síntomas negativos.

Dimensiones sintomáticas características 

La esquizofrenia tiene una presentación sintomática diversa. Primero, los síntomas psicoticos (alucinaciones y delirios ) , segundo los síntomas de desorganización (conducta extraña y trastorno formal del pensamiento positivo) y tercero, síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia y anhedonia).

El enfoque cognitivo aplicado en la esquizofrenia 
Se aborda a los pacientes en base a las cuatro categorías primarias de síntomas que afectan en la esquizofrenia : los delirios, las alucinaciones, el trastorno formal del pensamiento y los síntomas negativos. 
Colaboramos con el paciente en el establecimiento de objetivos de largo plazo, que, por regla general se dividen en tres categorías : establecer relaciones personales, encontrar trabajo. O volver a los estudios y hacer vida independiente. Cuando los delirios y alucinaciones afectan estos objetivos, los tratamos directamente ; se intenta reducir el malestar emocional por ellos provocado. Debemos adaptar esta formulación general a cada paciente, según. Su perfil sintomático,ambiental, genético y neurocognitivo.

Los delirios

Son creencias que producennun considerable malestar emocional (distress), y una notable disfunción de la conducta, que suelen derivar en la hospitalización del individuo. Las características del mismo son la penetracion (grado con el que la creencia controla el flujo de la conciencia) , convicción (grado en que el paciente cree que la creencia es cierta) , importancia (relevancia de esta creencia en el sistema de creencias del paciente) e inflexibilidad y autoconvencimiento (no se puede cuestionar). Se trabajan en terapia cognitiva los sesgos en el procesamiento de la información (como por ejemplo el egocentrismo, el sesgo externalizador, el mal examen de la realidad, etc) y los sistemas de creencias previos (por ejemplo, un yo débil mientras que los otros son considerados fuertes), que, al actuar de manera conjunta, pueden aumentar la vulnerabilidad. Entre los focos de evaluación primaria destacan el desarrollar un entendimiento en la formación de las creencias delirantes, especificar las pruebas de apoyo y determinar el grado de sufrimiento en cada momento. Después, se ponen en duda las pruebas de apoyo. Y se ponen a prueba explicaciones alternativas adaptadas a cada caso. La última fase del tratamiento consiste en prestar atención a las pautas cognitivas no delirantes que hacen vulnerables a los pacientes a las recurrencias y a las recaídas.

Las alucinaciones

Son experiencias perceptivas en ausencia de estímulos, se pueden producir en cualquier modalidad sensorial. Se producen en estado de vigilia, y son involuntarias. 
La experiencia de la alucinación no es necesariamente patológica, pues son las creencias sobre su origen las que distinguen lo "normal" de lo "anormal". 
Apoyándose en concepciones biológicas, el modelo. Cognitivo caracteriza a los pacientes propensos a la alucinación como personas susceptibles a sentir experiencias alucinatorias involuntarias cuando se enfrentan al aislamiento, la fatiga o el estres. Las creencias disfuncionales combinadas con un mal afrontamiento hacen que el.proceso alucinatorio se consolide. En a terapia cognitiva se intenta reducir el sufrimiento y neutralizar el impacto conductual de las alucinaciones. Se evocan creencias inadaptadas no delirantes que determinan el contenido alucinatorio ; se lasponen en cuestión y se sustituyen por creencias adaptativas.

Los síntomas negativos

Los signos negativos en la esquizofrenia son la reducción de la expresividad verbal (alogia) , no verbal (aplanamiento afectivo) así como la implicación limitada en las actividades constructivas (abulia), del placer(anhedonia) y sociales (asocialidad). Surgen en estos procesos contenidos cognitivos en forma de creencias disfuncionales, de expectativas pesimistas y autovaloraciones negativas o la percepción de limitaciones cognitivas, que precipitan y mantienen el apartamiento del individuo de actividades significativas y que reducen su calidad de vida. La tarea terapéutica busca ayudar al.paciente a desarrollar recursos para participar en actividades significativas en el ámbito social, laboral, de entretenimiento, etc, y guiar a los pacientes para que determinen que tipo de factores los llevan a aislarse, y seguidamente desarrollen estrategias de afrontamiento menos disruptivas. Se recomienda abandonar el interrogatorio de carácter socrático sustituyéndolo por afirmaciones declarativas.

El trastorno formal del pensamiento

El trastorno formal del pensamiento positivo se caracteriza por la falta de asociaciones (diversas maneras de desviarse del tema de conversación, asi como respuestas con las que el individuo pierde el hilo conductor), y por el uso idiosincratico del lenguaje (neologismos, creación de palabras nuevas, y aproximaciones verbales, emplear palabras conocidas de manera novedosa) . 
El trastorno formal del pensamiento negativo es el bloqueo (interrupción del flujo de ideas), la escasez del habla (la conversación es muy limitada y las respuestas suelen ser escuetas ) y la escasez del contenido (flujo normal de ideas con una gama de connotación reducida). 
Como los pacientes tienen dañado su proceso de cognición, sus recursos cognitivos son limitados. Se puede ilustrar la relación entre el estres y el trastorno formal del pensamiento, y a partir de ello recabar,poner a prueba y modificar las creencias respecto de la eficacia comunicadora del paciente.

El modelo integrado de conceptualizacion de, a terapia cognitiva para la esquizofrenia abarca la capacidad integradora del cerebro como un medio para describir la génesis de esta patología. Cuando el estres y la insuficiencia cognitiva se combinan, acaban provocando la hiperactivacion de los esquemas disfuncionales y jn ahorro de recursos que lleva a la aparición de los síntomas negativos que preceden a la psicosis, asi como al reducido examen de la realidad propio de la psicosis florida y a la fragmentación semántica del trastorno formal del pensamiento. Además, las creencias y supuestos disfuncionales implicados en el desarrollo y en el mantenimiento de las dimensiones sintomáticas también son objeto de intervenciones terapéuticas. Activando redes y estructuras cerebrales alternativas, la terapia cognitiva ayuda a los pacientes a acceder a su reserva cognitiva para reducir la sintomatologia que produce material emocional y los otros factores que impiden la actividad orientada a objetivos y el logro de una calidad de vida mejorada.

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